Verdejo Iáñez, Alejandro ¹; González Alcaide, Manuel ¹ *
Resumen
Introducción/Objetivos
Entre las distintas bacterias multirresistentes a antibióticos se encuentra Enterobacter cloacae, preocupante por su capacidad de adquirir carbapenemasas. Debido a esta inminente amenaza junto a la escasez de estudios, decidimos analizar las características de todos los pacientes andaluces con E. cloacae multirresistente declarados entre 2015 y 2022, así como analizar factores asociados a un peor pronóstico y a la presencia de carbapenemasas en dichos pacientes.
Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal con los casos notificados de todos los pacientes infectados o colonizados con E. cloacae productor de BLEE o carbapenemasas entre 2015 y 2022 en Andalucía mediante el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía. Realizamos un análisis univariante para caracterizar a nuestra muestra y, posteriormente, un análisis bivariante para estudiar factores asociados a una mala evolución y a presencia de carbapenemasas. Finalmente realizamos un análisis multivariante mediante un modelo de regresión logística para identificar posibles factores de confusión asociados a la presencia de carbapenemasas.
Resultados
Nuestra muestra estuvo formada por 350 personas, que fueron principalmente varones (68,3%), con una mediana de edad de 65 años e ingresados en la unidad de cuidados intensivos polivalente de adultos (29,7%). En tan solo 2 años (2019-2021) hubo un incremento del 467% en la incidencia de E. cloacae multirresistente. La presencia de E. cloacae productor de carbapenemasas, según nuestro modelo de regresión logística, solamente se asoció con estar colonizado: OR=22,5 (2,8-181,6)
Conclusiones
Hubo un preocupante incremento en la incidencia de multirresistencia en los últimos años, que predominó en pacientes varones de alrededor de 65 años e ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Entre las variables estudiadas no se encontraron factores importantes asociados a peor pronóstico o presencia de carbapenemasas. Es necesario seguir investigando a los pacientes con E. cloacae multirresistente.
Palabras clave: Enterobacterales, carbapenemasa, Enterobacter cloacae, multirresistencia, IRAS
Keywords: Enterobacterales, carbapenemase, Enterobacter cloacae, multiresistance, HAIs
1. Introducción
La resistencia a antibióticos constituye una entidad que está poniendo en jaque a la medicina en la actualidad. Esto es debido a que las infecciones por microorganismos resistentes producen mayores tasas de mortalidad, mayor estancia hospitalaria y mayor coste sanitario (1,2). Aunque silente para la población, la multirresistencia bacteriana es cada vez más prevalente en nuestro medio y está siendo descrita por la comunidad científica como la nueva pandemia del siglo XXI (3,4). Dado que el principal reservorio de estos microorganismos multirresistentes es el medio hospitalario, se teme que el inmenso número de hospitalizados durante la pandemia de COVID-19 haya aumentado sobremanera la transmisión de los mismos (5). Incluso ya se han descrito casos de fonendoscopios colonizados por bacterias multirresistentes en personal sanitario (6), por lo que es importante concienciar a los profesionales de las medidas higiénicas a utilizar en su instrumental y entre pacientes, ya que es vital para evitar la extensión del patógeno. La magnitud de este problema también se puede comprobar en los hallazgos del “Informe del Sistema mundial de vigilancia de la resistencia y el uso de los antimicrobianos” (GLASS) donde, según los datos declarados de 76 países, el 18% de todas sus infecciones son por patógenos multirresistentes (entre los que destaca un gran número de carbapenemasas). Cabe destacar que este número de casos se dispara en países de renta media baja donde no existen organismos de vigilancia epidemiológica, llegando a existir series de países con un índice de bacteriemias del 42% por bacterias multirresistentes (7).
De entre los distintos microorganismos multirresistentes, se encuentra el orden Enterobacterales, que puede adquirir BLEE (betalactamasa de espectro extendido) o carbapenemasas, y que es considerado por la Organización Mundial de la Salud como prioridad crítica para aumentar el desarrollo de nuevos antibióticos debido a que es especialmente peligroso (8). Dentro de este orden destaca el género Enterobacter spp. el cual pertenece al grupo ESKAPE, descrito como principal causa de infecciones multirresistentes nosocomiales (9,10).
En este género se encuentra la especie Enterobacter cloacae, una bacteria oportunista y de las más frecuentemente aislada en infecciones de pacientes inmunodeprimidos o ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (11). E. cloacae tiene una resistencia intrínseca a ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de primera generación y cefoxitina debido a la producción constitutiva de betalactamasa AmpC, que además se puede sobreexpresar en algunos casos haciendo que pueda hidrolizar más cefalosporinas. Pero lo más preocupante, y lo que está poniendo en gran alerta a toda la comunidad sanitaria, es la posibilidad de adquirir BLEE y carbapenemasas mediante diseminación de plásmidos (7,12).
Según el estudio EPINE de España en 2022, E. cloacae fue responsable del 2,8% de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS), asociándose principalmente a infección del tracto urinario (ITU) nosocomial (2,7%), infección quirúrgica nosocomial (4,6%), infección respiratoria nosocomial (4,6%), bacteriemia nosocomial (1,9%) y otras infecciones nosocomiales (1,9%). Además, desde 2012 hasta 2021, en España se ha incrementado el número de casos de E. cloacae resistente a carbapenémicos, pasando del 1,1% al 9,6% (13,14).
El creciente peligro por el aumento de E. cloacae productor de carbapenemasas, junto a la escasez de estudios realizados en pacientes con estos patógenos, especialmente en nuestro país, hace que sea de gran importancia caracterizar a esta población. Así, se podrán conocer las peculiaridades que presentan estos pacientes para mejorar las medidas de salud pública frente a esta inminente amenaza. Por lo tanto, nuestro objetivo fue analizar las características de todos los pacientes en Andalucía con E. cloacae multirresistente declarados entre 2015 y 2022, así como analizar factores asociados a un peor pronóstico y a la presencia de carbapenemasas en dichos pacientes.
2. Material y Métodos
2.1. Diseño del estudio
Se realizó un estudio descriptivo y transversal con los casos notificados de pacientes infectados o colonizados con E. cloacae productor de BLEE o carbapenemasas entre 2015 y 2022 en Andalucía mediante el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía (SVEA).
2.2. Fuentes de información
Los datos fueron recogidos del SVEA, una entidad fundada en 1996 por el decreto 66/1996 en la Comunidad Autónoma de Andalucía sustentada por la Conserjería de Salud y Familias. Este organismo está integrado por una red de profesionales biosanitarios (epidemiólogos de Atención Primaria, Medicina Preventiva Hospitalaria, enfermería, etc.) que compilan datos de centros de salud y hospitales andaluces para generar un boletín. Este boletín, a tiempo real, sirve para detectar alertas de casos de Enfermedades de Declaración Obligatoria urgentes u otras situaciones de alta complejidad y plantear con prontitud una solución efectiva (15).
Para nuestro estudio se analizaron las variables “edad”, “sexo”, “hospitalización”, “E. cloacae productor de BLEE”, “E. cloacae productor de carbapenemasas”, “año de diagnóstico de la IRAS”, “exitus hospitalario en los primeros días de ingreso”, “mala evolución” (definida como exitus hospitalario en los primeros días de ingreso, necesidad de ingreso en UCI o presencia de secuelas), “infectado/colonizado por E. cloacae multirresistente” (se consideró E. cloacae multirresistente cuando hubo ausencia de sensibilidad al menos a un antibiótico de tres o más familias consideradas de utilidad para el tratamiento de las infecciones producidas por esta especie bacteriana) (16), “ingreso hospitalario el último año”, “localización de la IRAS”, “unidad de diagnóstico de la infección/colonización”, “días ingresado”, “provincia” y “duración del ingreso hospitalario menor a dos semanas”.
2.3. Análisis estadístico
Se realizó un análisis univariante de manera que se obtuvo la frecuencia absoluta y relativa para las variables cualitativas, mientras que para las cuantitativas se calculó la media y la desviación estándar. Debido a la existencia de valores extremos en las variables cuantitativas, también se calculó la mediana y el rango intercuartílico (IQR).
Posteriormente se realizó un análisis bivariante para identificar posibles variables asociadas al desenlace de mala evolución. Para las variables cuantitativas se realizó el test U de Mann-Whitney, ya que no seguían una distribución normal. Para las variables cualitativas se aplicó el test chi-cuadrado. La asociación se expresó con el valor p, aceptándose como significativos valores de p<0,05.
También se realizó otro análisis bivariante para identificar variables asociadas a la presencia de carbapenemasas o BLEE. Para las variables cuantitativas se realizó el test U de Mann-Whitney, ya que no seguían una distribución normal. Para las variables cualitativas se aplicó el test chi-cuadrado cuando se cumplieron las condiciones de aplicación, en cuyo defecto se aplicó el test exacto de Fisher. La asociación se expresó con el valor p, aceptándose como significativos valores de p<0,05.
Finalmente, ante la elevada sospecha de la presencia de factores de confusión, se decidió realizar un análisis multivariante. Concretamente, se realizó un modelo de regresión logística debido a que la variable desenlace fue cualitativa dicotómica (producción de carbapenemasas). Y se ajustó por las variables “sexo”, “edad”, “duración del ingreso hospitalario menor a dos semanas”, “ingreso hospitalario el último año” e “infectado/colonizado por E. cloacae multirresistente”. La asociación se expresó con el valor p y Odds Ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95%.
Todos los análisis estadísticos fueron realizados con Stata (StataCorp. 2017. Stata Statistical Software: Release 15. College Station, TX: StataCorp LLC).
2.4. Consideraciones éticas
Este estudio fue aprobado por el Comité Provincial de Ética de Granada con fecha 22/02/2022, código MR_161121
3. Resultados
3.1 Análisis descriptivo
El tamaño muestral de nuestra base de datos fue de 350 pacientes cuyas características fueron recogidas en la Tabla 1. Además, en la Figura 1 se reflejan sus características más frecuentes. La mediana de la edad fue de 65 (IQR=18) años. En cuanto al sexo, hubo 111 (31,7%) mujeres y 239 (68,3%) hombres. Se hospitalizaron 344 (98,3%) personas. En cuanto al año de diagnóstico, hubo un aumento del número de casos declarados de E. cloacae multirresistente cada año, siendo en 2015 un total de 2 pacientes (0,6%) y en 2021 de 168 (48,1%). La mediana de días ingresados fue de 31,5 (IQR=41) días. Y la frecuencia de pacientes ingresados menos de dos semanas fue de 30 (8,6%). En el último año, 76 (27,4%) personas fueron ingresadas. Las provincias que más casos notificaron fueron Granada con 106 (30,6%) casos y Sevilla con 157 (45,2%). E. cloacae BLEE positiva estuvo presente en 26 (7,4%) personas mientras que 326 (93,1%) poseían E. cloacae carbapenemasa positiva, de las cuales la enzima OXA-48 fue la más prevalente con 207 (68,8%) casos. En la Figura 2 se refleja con más detalle la distribución del tipo de carbapenemasa por año. Fallecieron 68 (19,4%) pacientes y 122 (34,9%) tuvieron mala evolución. Hubo 133 (44,8%) pacientes infectados y 164 (55,2%) colonizados. Las localizaciones más frecuentes de IRAS fueron bacteriemia con 38 (12,8%) casos, ITU con 23 (7,7%) casos, infección de vías respiratorias bajas no neumonía con 17 (5,7%) casos y otras localizaciones con 49 (16,5%) casos. Las unidades de diagnóstico más frecuentes fueron: UCI polivalente de adultos con 22 (29,7%) personas, ginecología y obstetricia con 7 (9,5%) personas, cirugía general y digestivo con 6 (8,1%) personas y otras unidades con 39 (52,7%) personas.
Tabla 1. Características de nuestra muestra
| Variable | n / x | % / sd | Datos faltantes n (%) |
| Edad (x, sd) | 60,6 | 18,2 | 0 (0) |
| Edad (mediana, IQR) | 65 | 18 | |
| Sexo | 0 (0) | ||
| Mujer | 111 | 31,7 | |
| Hombre | 239 | 68,3 | |
| Hospitalización | 344 | 98,3 | 0 (0) |
| Año de diagnóstico de la IRAS | 0 (0) | ||
| 2015 | 2 | 0,6 | |
| 2016 | 13 | 3,7 | |
| 2017 | 14 | 4 | |
| 2018 | 20 | 5,7 | |
| 2019 | 36 | 10,3 | |
| 2020 | 83 | 23,8 | |
| 2021 | 168 | 48,1 | |
| 2022 | 13 | 3,7 | |
| Días ingresado (x, sd) | 43,5 | 41,2 | 204 (58,3) |
| Días ingresado (mediana, IQR) | 31,5 | 41 | |
| Duración del ingreso hospitalario menor a dos semanas | 30 | 8,6 | 1 (0,3) |
| Ingreso hospitalario el último año | 76 | 27,4 | 73 (21) |
| Provincia | 3 (0,9) | ||
| Granada | 106 | 30,6 | |
| Sevilla | 157 | 45,2 | |
| Otras | 54 | 24,2 | |
| E. cloacae productor de BLEE | 26 | 7,4 | 0 (0) |
| E. cloacae productor de carbapenemasas | 326 | 93,1 | 0 (0) |
| OXA-48 | 207 | 68,8 | 49 (14) |
| VIM | 76 | 25,3 | 49 (14) |
| KPC | 5 | 1,7 | 49 (14) |
| IMP | 7 | 2,3 | 49 (14) |
| Exitus hospitalario | 68 | 19,4 | 0 (0) |
| Mala evolución | 122 | 34,9 | 0 (0) |
| Infectado/colonizado por E. cloacae multirresistente | 53 (15,1) | ||
| Infectado | 133 | 44,8 | |
| Colonizado | 164 | 55,2 | |
| Localización de la IRAS | 53 (15,1) | ||
| No procede | 170 | 57,2 | |
| Bacteriemia | 38 | 12,8 | |
| ITU | 23 | 7,7 | |
| Infección vías respiratorias bajas no neumonía | 17 | 5,7 | |
| Neumonía | 12 | 4 | |
| IVR Altas | 11 | 3,7 | |
| Infección piel y partes blandas | 6 | 2 | |
| Infección en localización quirúrgica | 9 | 3 | |
| Gastroenteritis | 1 | 0,3 | |
| Infección ocular | 1 | 0,3 | |
| Infección cardiovascular | 1 | 0,3 | |
| Otras | 8 | 2,7 | |
| Unidad de diagnóstico de la infección/colonización | 276 (78,9) | ||
| UCI Polivalente Adultos | 22 | 29,7 | |
| Ginecología y Obstetricia | 7 | 9,5 | |
| Cirugía general y digestivo | 6 | 8,1 | |
| Traumatología y Ortopedia | 5 | 6,8 | |
| Nefrología | 5 | 6,8 | |
| Otras | 29 | 39,2 |
3.2 Factores asociados a mala evolución
En cuanto al análisis bivariante con el desenlace de mala evolución (Tabla 2), no se encontró asociación entre las variables estudiadas y el desenlace de mala evolución a excepción de la edad (p=0,014), siendo la mayor prevalencia a partir de los 40 años.
Tabla 2. Variables asociadas a una mala evolución
| Variable | Mala evolución* | No mala evolución | Valor p |
| Sexo (n, %) | 0,3741 | ||
| Hombre | 152 (63,6) | 87 (36,4) | |
| Mujer | 76 (68,5) | 35 (31,5) | |
| Edad (x,sd) | 58,81 (1,3) | 63,83 (1,4) | 0,0142 |
| Edad (m,IQR) | 64 (19) | 67 (16) | |
| Días ingresados (x, sd) | 41,70 (4,1) | 45,63 (5,6) | 0,5672 |
| Días ingresados (m, IQR) | 31 (43) | 31,5 (36,5) | |
| Infectado/colonizado por E. cloacae multirresistente (n, %) | 0,6801 | ||
| Infectado | 89 (67,9) | 44 (33,1) | |
| Colonizado | 106 (64,6) | 58 (35,4) | |
| Ingreso hospitalario el último año (n, %) | 53 (69,7) | 23 (30,3) | 0,3451 |
* Consideramos “mala evolución” al exitus hospitalario en los primeros días de ingreso, necesidad de ingreso en UCI o presencia de secuelas.
¹ Se realizó el test chi-cuadrado porque se cumplieron las condiciones de aplicación.
² Se realizó el test U de Mann-Whitney porque no la variable no seguía una distribución normal.
3.3 Factores asociados a la presencia de carbapenemasas
En el análisis bivariante con el desenlace de producción de carbapenemasas (Tabla 3) no se encontró asociación para la edad ni días ingresados. Por el contrario, sí se encontró asociación para la variable sexo (p=0,014), siendo los hombres los que más frecuentemente la presentaron. Para la variable infectado/colonizado, la colonización se asoció con tener E. cloacae productor de carbapenemasas (p=0,001). Para la variable ingreso hospitalario en el último año se observó una asociación entre la presencia de carbapenemasas y la no hospitalización en el año previo (p=0,008). Por último, se encontró asociación para tener un ingreso actual mayor de dos semanas y mayor frecuencia de carbapenemasas (p=0,032).
Tabla 3. Variables asociadas a la presencia de carbapenemasa
| Variable | No carbapenemasas (n=26) | Carbapenemasas (n=326) | Valor p |
| Sexo (n, %) | 0,0141 | ||
| Hombre | 11 (4,6) | 228 (95,4) | |
| Mujer | 13 (11,7) | 98 (88,3) | |
| Edad (x, sd) | 50,87 (6,1) | 61,27 (0,9) | 0,2762 |
| Edad (m,IQR) | 55,5 (47) | 65 (16) | |
| Días ingresados (x, sd) | 41,25 (12,2) | 43,73 (3,6) | 0,4842 |
| Días ingresados (m, IQR) | 23 (43) | 32 (41) | |
| Infectado/colonizado por E. cloacae multirresistente (n, %) | 0,0013 | ||
| Infectado | 15 (11,3) | 118 (88,7) | |
| Colonizado | 1 (0,6) | 163 (99,4) | |
| Ingreso hospitalario el último año (n, %) | 0,0081 | ||
| Sí | 9 (11,8) | 67 (88,2) | |
| No | 7 (3,5) | 194 (96,5) | |
| Duración del ingreso hospitalario menor a dos semanas (n, %) | 19 (6) | 300 (94) | 0,0271 |
| Sí | 5 (16,7) | 25 (83,3) | |
| No | 19 (6) | 300 (94) |
¹ Se realizó el test chi-cuadrado porque se cumplieron las condiciones de aplicación.
² Se realizó el test U de Mann-Whitney porque la variable no seguía una distribución normal.
³ Se realizó el test exacto de Fisher porque no se cumplieron las condiciones de aplicación del test chi-cuadrado.
3.4 Análisis multivariante
Finalmente, tras realizar el modelo de regresión logística (Tabla 4), la edad continuó sin asociarse a la producción de carbapenemasas. Además, se perdió la asociación para el sexo, ingreso hospitalario en el último año y duración del ingreso hospitalario menor a dos semanas. Solo se mantuvo la asociación para la variable de estar infectado/colonizado por E. cloacae multirresistente: OR=22,5 (2,8-181,6).
Tabla 4. Análisis multivariante. Modelo de regresión logística
| Variable | OR cruda (IC 95%) | OR ajustada (IC 95%) | Valor p |
| Edad | 1,02 (1,01-1,04) | 1,01 (0,98-1,04) | 0,461 |
| Sexo | 2,75 (1,21-6,23) | 2,19 (0,72-6,72) | 0,169 |
| Ingreso hospitalario el último año | 0,26 (0,09-0,72) | 0,40 (0,13-1,26) | 0,119 |
| Duración del ingreso hospitalario menor a dos semanas | 0,32 (0,11-0,88) | 0,24 (0,05-1,06) | 0,059 |
| Infectado/colonizado por E. cloacae multirresistente¹ | 20,72 (2,69-159,04) | 22,49 (2,79-181,63) | 0,003 |
El modelo se ajustó para para el sexo, edad, infectado/colonizado por E. cloacae multirresistente y duración del ingreso hospitalario menor a dos semanas. Y la variable desenlace fue la presencia E. cloacae productor de carbapenemasas.
¹ El valor de referencia fue estar infectado.
4. Discusión
En este estudio se encontró que los pacientes infectados/colonizados por E. cloacae multirresistente fueron habitualmente varones de edad avanzada (mediana de 65 años), hospitalizados y localizados en un servicio crítico como la UCI polivalente o el servicio de cirugía (Figura 1). Aunque pocos estudios evaluaron particularmente a E. cloacae multirresistente, otros estudios similares también encontraron un perfil de pacientes semejante al de nuestro estudio (17,18). A pesar de que la naturaleza de nuestro estudio impide sacar conclusiones causales, pensamos que esto pudo deberse a que E. cloacae es un patógeno oportunista y las características de las UCI (procedimientos invasivos, inmunosupresión, comorbilidad, etc.) favorecen la infección y colonización (19). Por tanto, como estas personas son un potencial reservorio de este patógeno multirresistente, pensamos que se debería tener especial precaución en este grupo para evitar su transmisión. En este aspecto, pensamos que los clínicos tienen un papel muy importante para ayudar a prevenir la transmisión de los microorganismos multirresistentes. De hecho, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomendaron algunas medidas para tomar con los pacientes (20,21). También encontramos otras medidas interesantes que consistieron en una actualización de los protocolos tradicionales de desinfección en los hospitales (22,23). En ellos se apostó por el uso de paños de microfibras o spunlace previamente impregnados con una mezcla de soluciones antimicrobianas y disolventes para minimizar la resuspensión de partículas de polvo en el ambiente, pues se ha demostrado que la calidad del aire es un factor de riesgo de propagación de infecciones nosocomiales (24). Por tanto, es preferible la limpieza húmeda que en seco. Las soluciones de etanol al 70% junto a estos materiales también resultaron muy eficaces en la limpieza de los baños del hospital (25). Es cierto que el uso de muchas toallitas o paños previamente impregnados acarrea también nuevos problemas, como el de la evaporación del producto si se queda abierto el recipiente o la gran cantidad de deshechos que generarán tantas toallitas. Por ello, futuras investigaciones deberán afrontar estos obstáculos, aunque sigue resultando prometedor el desarrollo de estos nuevos materiales (25). Otro problema que se detectó fue el uso de mopas en amplias secciones del hospital sin cambiarlas. Por ello se apostó por una exhaustiva educación al personal para asegurarse de que eran cambiadas cada 3 o 4 habitáculos o no usarlas más de una hora (25).
En nuestra muestra, la frecuencia de E. cloacae con carbapenemasas fue muy elevada respecto a la presencia de BLEE. Esto se explica por los métodos utilizados en el registro de datos, ya que la declaración de presencia de carbapenemasas fue obligatoria mientras que la de BLEE no lo fue. A su vez, la presencia de carbapenemasas fue más alarmante por su trascendencia clínica, lo que justifica su mayor representación en nuestra muestra.
Uno de los hallazgos más relevantes de nuestro estudio fue la tendencia en aumento del número de carbapenemasas declaradas por año, donde en tan solo 2 años (2019-2021) hubo un incremento del 467%, siendo la OXA-48 la más prevalente (Figura 2). Esto aporta más evidencia al continuo aumento de multirresistencia que se ha registrado en los últimos años, por lo menos hasta antes de 2020, ya que debido a la pandemia de la COVID-19, en algunos casos, pudo haberse infranotificado la multirresistencia. (17,26–28). Es por ello que es necesario tomar medidas eficaces para reducir la magnitud de esta creciente amenaza, pues aunque desconocida en gran medida por la población, ya son muchos los casos de pacientes para los que el marco terapéutico se ve reducido a un único antibiótico útil o casos donde la profilaxis antibiótica quirúrgica se vuelve imposible de realizar por estos patógenos (29,30).
Más de un tercio de los pacientes de la muestra tuvo una mala evolución, sin embargo, tras el análisis bivariante se vió que este desenlace sólo se asoció a una mayor edad, que es un resultado esperable, pero no hubo asociación para el resto de variables estudiadas relacionadas. Ante estos resultados es importante seguir investigando y analizar más variables que puedan relacionarse con una mala evolución en estos pacientes.
Tras realizar el análisis multivariante identificamos algunos factores de confusión como el sexo, ingreso hospitalario el último año y duración del ingreso hospitalario menor a dos semanas. Sin embargo, algunos estudios que estudiaron otras bacterias multirresistentes sí encontraron asociación para la producción de carbapenemasas y el ingreso hospitalario previo y duración del ingreso hospitalario (31,32).
Además, se vió que la presencia de carbapenemasas en el grupo de los colonizados fue más frecuente respecto a los infectados. No obstante, esta asociación pudo deberse a nuestro sesgo de selección por la forma de registrar los datos, porque si la declaración de presencia de carbapenemasas fue obligatoria, fue más probable que se detectase en pacientes colonizados, mientras que la declaración de BLEE no fue algo que se hiciese habitualmente salvo casos de infección.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. La más importante pensamos que es el sesgo de selección, ya que más de la mitad de los datos procedieron solamente de dos provincias, y el perfil de resistencias no tiene que ser igual en todas las provincias. Este sesgo es debido a que el SVEA no funciona por igual y no se declara con la misma diligencia en los distintos lugares. Además, el sistema de recogida de datos hizo que la presencia de carbapenemasas estuviese más representada en nuestra muestra. No se hizo un cálculo a priori del tamaño muestral. También, los objetivos del estudio dificultan la extrapolación de datos a otra población distinta. Debido al diseño transversal del estudio, no se puede ordenar la secuencia temporal de eventos. Entre las fortalezas de nuestro estudio destaca que fue un estudio multicéntrico con un tamaño muestral considerable. Nos centramos en una población de gran importancia actual y sobre la que aún hay poca evidencia. También realizamos un análisis multivariante para identificar posibles sesgos de confusión.
Figura 1. Resumen de las características más frecuentes de la muestra.
Figura 2. Número de casos de E. cloacae multirresistente según el tipo de betalactamasa y año de diagnóstico.
5. Conclusiones
Tras analizar las principales características de los pacientes con E. cloacae multirresistente concluimos que hubo un preocupante incremento en su incidencia en los últimos años. Además, predominó en pacientes varones de alrededor de 65 años e ingresados en UCI. Entre las variables estudiadas no se encontraron factores importantes asociados a peor pronóstico o presencia de carbapenemasas. Es necesario seguir estudiando esta población mediante estudios longitudinales o incluso compararla con un grupo de control, con el fin de encontrar posibles factores pronóstico de evolución grave y mortalidad.
Declaraciones
Agradecimientos
En primer lugar, queremos agradecer la encomiable labor que los tutores del curso Publicación de artículos biomédicos hacen cada año para preservar en las nuevas generaciones esta actividad tan motivadora y necesaria en la actualidad.
A Don José Manuel Viñuela, quien nos abrió los ojos a la realidad de la investigación sin perder un ápice de voluntad en su mirada y sus historias.
A Don Antonio Jesús Laínez-Ramos Bossini, que a pesar de no tener tiempo para responder mensajes siempre nos ayudó en todo lo que necesitábamos.
A Don Luis Miguel Martín de los Reyes por tener la paciencia y la simpatía de explicarnos los intríngulis de la epidemiología a pesar de las animaladas que le preguntamos.
A Don Juan Luis quien nos transmitió la belleza de la clínica y nos motivó a investigar en ella.
A Don Miguel Ángel Martin Piedra, por ser el profesional más brillante que conocemos y a la vez el más humilde de todos.
A Don Mario Rivera Izquierdo y a Doña Virginia Martínez Ruiz por siempre estar ahí para guiarnos y ayudarnos a crecer como científicos y como personas.
Y por último al joven Carlos Rivera Martínez, a quien dedicamos este artículo y deseamos que disfrute de su familia y vida al máximo, porque le espera un camino de sorpresas y sabios amigos a su lado.
“¿Las aventuras nunca tienen un final? Supongo que no. Alguien más siempre tiene que continuar con la historia” Bilbo Bolsón.
Conflictos de interés
Los autores tienen o han tenido cargos de peso en la revista Archivos de Medicina Universitaria. Siendo Don Alejandro Verdejo Iáñez el actual e ilustre editor jefe de la misma y Don Manuel González Alcaide antiguo editor jefe.
Financiación
Los autores no recibieron ningún tipo de financiación para la realización del estudio.
Referencias
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AMU 2023. Volumen 5, Número 1
Fecha de envío: 05/02/2023
Fecha de aceptación: 14/04/2023
Fecha de publicación: 03/05/2023
Cita el artículo: Verdejo Iáñez A, González Alcaide M. Características de los pacientes infectados o colonizados por Enterobacter cloacae multirresistente en Andalucía, España, 2015-2022. AMU. 2023; 5(1):8-21