Ismael Reina-Reina 1
1 Facultad de Medicina, Universidad de Granada (UGR)
RESUMEN
El cáncer de próstata supone un problema de salud pública, con una incidencia y una mortalidad en ascenso. Desde 2011, el antígeno prostático (PSA) se ha dejado de recomendar como cribado poblacional de cáncer de próstata de forma activa. A pesar de ello, su empleo continúa presente en la práctica clínica. El objetivo del presente estudio fue evaluar el grado de conocimiento del cribado del cáncer de próstata, así como los factores asociados a su correcto manejo.
Se realizó un estudio transversal en el que participaron, mediante cuestionario anónimo, 149 personas. Entre estos se encuentran estudiantes de tercero a sexto curso del Grado en Medicina de la Universidad de Granada y diferentes médicos profesionales de la atención primaria y especializada. Se estimó la frecuencia de los diferentes niveles de conocimiento y su asociación con el nivel formativo, tipo de especialidad, y acceso y uso de fuentes de información científica.
De entre todos los encuestados, un 36,9 % no son capaces de identificar que dicho cribado no está recomendado, mientras que un 31,5 % harían la prueba de PSA directamente a cualquier paciente que así se lo pidiera, encontrando un mejor manejo en estudiantes, así como en especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria y Oncología Médica.
Se evidencia cómo uno de cada tres participantes apoya la realización del PSA como método de cribado universal, a pesar de las recomendaciones actuales. Son las especialidades de Oncología y Medicina Familiar y Comunitaria, así como los estudiantes de quinto y sexto curso, quienes demuestran un mejor grado de conocimiento sobre el cribado de cáncer de próstata.
ABSTRACT
Prostate cancer is a global health problem, and its incidence and mortality are increasing. Since 2011, the prostate-specific antigen (PSA) is no longer recommended as prostate cancer mass screening. Despite this, it is still used in clinical practice. The objective of this study was to evaluate the level of knowledge of prostate cancer screening, and the factors associated with it.
This was a transversal study, where 149 people contributed through an anonymous questionnaire. Were included medical students from the third to the sixth year of the University of Granada and primary care physicians and doctors of other specialities. The different levels of knowledge were estimated and so was its association with the formative level, medical speciality, and access to science information sources.
The 36,9% of all were not able to identify that the screening is not recommended nowadays, while 31,5% would do the PSA test to anybody who asked for it. The students, Primary Care physicians and Medical Oncologist demonstrated the best level of knowledge of the screening.
It has shown that 1 of every 3 participants was in favour of the PSA test as prostate cancer mass screening, in spite of the current recommendations. The specialities of Medical Oncology and Primary Care, and fifth and sixth years were those who demonstrated a higher level of knowledge.
Palabras clave: Cáncer de próstata; Antígeno prostático específico; Cribado poblacional; Guías de práctica clínica.
Keywords: Prostate cancer; Prostate-specific antigen; Mass screening; Practice guideline.
1. Introducción
El cáncer de próstata es considerado el tumor más frecuente en el hombre en los países desarrollados. Su incidencia varía en función de la zona geográfica, encontrándose Australia, Nueva Zelanda y el norte de Europa a la cabeza entre los países desarrollados y no desarrollados (1). En España, su incidencia lo convierte en el cáncer más frecuente en el varón, con 32.461 casos diagnosticados en 2019, de los que 610 pertenecieron a la provincia de Granada (2).
En cuanto a mortalidad, el cáncer de próstata supone la quinta causa de muerte por cáncer en el mundo, mientras que en nuestro país es el tercero, después del cáncer de pulmón y colorrectal (3), con 5.969 fallecidos en el año 2019, y 117 en Granada (2).
En Europa, se estima que la incidencia de 449.761 diagnosticados en 2018 pasará a 465.344 casos en el presente 2020, aumentando el número de muertes de 107.315 en 2018 a 111.168. En el caso de España, para el año 2020, se prevé también un aumento de su incidencia y de su mortalidad, con cifras de 33.271 y de 5.990, respectivamente
(4).
Por otro lado, los datos de incidencia de metástasis y el riesgo de mortalidad han decrecido con los años, pasando de una supervivencia a los 5 años del 69%, en 1970, a más del 95% con la que contamos en nuestros días (5). Esto puede estar relacionado con la mejora del tratamiento y con la introducción del antígeno prostático específico (PSA) en la práctica clínica, así como su uso tanto para el seguimiento de la enfermedad como para su diagnóstico precoz.
El descubrimiento del PSA se produjo en 1970 por Richard J. Ablin, quien consigue aislarlo y acuñar por primera vez el término de “antígeno prostático”. Sin embargo, no fue hasta 1979, cuando se sentaron las bases del descubrimiento con la publicación en la revista Investigative Urology por parte de Ming Wang y Tsann Ming Chu (6), donde se reconoce el descubrimiento realizado por Ablin y se muestra que el PSA está presente en tejido prostático normal y patológico.
En los años siguientes se empezó a ver que existe relación entre los niveles PSA en sangre y el volumen de la próstata, así como con el estadio de dicho cáncer. De esta manera, en 1987 se introdujo en Estados Unidos el cribado del cáncer de próstata a través de mediciones del PSA, lo que provocó un aumento de su incidencia en más del 60% (7). La cuestión subyacente es si este incremento se debe a un crecimiento real de la frecuencia de casos o si, por el contrario, se debe a la identificación de casos que, por ser asintomáticos, hasta el momento no se habían diagnosticado.
Tras su implementación comienzan a surgir estudios que ponen en duda la validez de esta prueba, quedando patente los numerosos costes en sobrediagnóstico y sobretratamiento que acarrea. Así, por cada 1.000 varones cribados, 250 van a tener un resultado positivo y 100 serán finalmente diagnosticados, lo que irá llevando a los pacientes a encadenar numerosas pruebas de diagnóstico, preocupación personal y tratamientos que desembocarán en importantes daños colaterales (3). Todo esto lleva, en 2011, a los United States Preventive Services Task Force (USPSTF) a clasificar el cribado del cáncer de próstata como una recomendación tipo D (8). Este grado de recomendación hace referencia a que, por presentar más perjuicios que beneficios, es desaconsejable su uso. De igual modo, el grado C consiste en la ausencia de certezas que justifiquen su uso, mientras que los grados B y A corresponden a evidencias recomendables y extremadamente recomendables, respectivamente.
En el año 2012, el ensayo PIVOT comparó, en pacientes de cáncer de próstata diagnosticados por cribado, la prostatectomía radical frente a la vigilancia activa con PSA. Se observó, no solo que no había diferencia de mortalidad entre ambos grupos tras 20 años de monitorización, sino que además muchos pacientes sometidos a la prostatectomía padecieron problemas de disfunción eréctil o de incontinencia urinaria (9).
En contraposición a los USPSTF, la American Urological Association recomendó en 2013 el uso del cribado de PSA cada 1 o 2 años en hombres de entre 55 y 69 años, siempre que fuera una decisión consensuada entre médico y paciente (10). A esta decisión le siguieron varios estudios en los que se demostraba una reducción de la mortalidad en parte de los pacientes sometidos a cribado, lo que llevó a los USPSTF, en mayo de 2017, a actualizar su decisión (11), dando finalmente un grado de recomendación tipo C (5).
Por ende, llegamos a lo que las guías de práctica clínica en patología prostática recomiendan desde 2017, no ofreciéndose la realización del cribado de cáncer de próstata a la población asintomática, pero si dicha persona lo solicita será necesario informar sobre el balance de riesgos y beneficios que conlleva (12).
A pesar de todo, parece ser que hay muchos profesionales que siguen aconsejando la prueba de PSA como método de cribado con independencia de lo que plantee el paciente. La profesión médica necesita de una actualización continua para el
mejor tratamiento de nuestros pacientes, siendo así el acceso a la información un arma fundamental para combatir a la desinformación. En el caso del cribado del cáncer de próstata, su grado de conocimiento podría variar en función del tipo de fuentes que usan los profesionales para actualizar sus conocimientos, así como de la frecuencia con la que acuden a ellas, además de con la edad, los años desde la finalización de los estudios en Medicina, la propia especialidad o el interés y participación del profesional en actividades destinadas a la formación continua (13).
El propósito del presente estudio es evaluar el grado de conocimiento sobre el uso correcto del PSA como método de cribado del cáncer de próstata en la actualidad en la provincia de Granada, así como analizar los factores asociados a un uso correcto del mismo, como el grado de actualización de conocimientos médicos, la especialidad médica o el curso académico.
2. Metodología
Estudio transversal sobre profesionales sanitarios y estudiantes del Grado en Medicina, que contó con un número de participantes final de 149, de los cuales 108 eran estudiantes de Medicina de la Universidad de Granada y 41 eran médicos profesionales de la atención primaria y especializada de la provincia de Granada. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana de la Universidad de Granada (Anexo I).
Los criterios de selección fueron: a) Para profesionales sanitarios: i) tener el título de especialista y/o estar en formación en alguna de las siguientes especialidades: Medicina de Familia y Comunitaria, Medicina Interna, Oncología Médica o Urología; ii) trabajar en alguno de los hospitales o centros de salud arriba nombrados; y iii) dar su consentimiento para participar en el estudio; b) Para estudiantes de Medicina: i) cursar entre tercer y sexto curso del grado en Medicina en la Universidad de Granada; y ii) haber dado su consentimiento para participar en el estudio.
La información fue recogida a través de cuestionario anónimo físico y online que presentaba dos variantes, uno para profesionales sanitarios y otro para estudiantes de Medicina, no siendo ninguno de ellos correctamente validados. La selección de la muestra se hizo por conveniencia a partir de contacto con los servicios y estudiantes según las rotaciones previstas como parte del rotatorio de sexto curso. Tuvo lugar en la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada, en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves, en el Hospital Universitario Clínico San Cecilio y en diferentes centros de salud del Distrito Sanitario de Granada-Metropolitano entre los días 18-02-2020 y 01-04-2020. Como consecuencia de la COVID-19, la recogida de información presencial tuvo que sustituirse el 13 de marzo del mismo año por un formato online, dificultándose la obtención de la misma.
La variable principal fue averiguar el grado de conocimiento sobre el manejo del PSA en el cribado de cáncer de próstata. Para esto se preguntó directamente por la existencia de la recomendación a favor, o en contra, tanto del cribado del cáncer de próstata como de otros tipos de cáncer, además de por algunos supuestos clínicos (Ver Anexo II). También se recogió información sociodemográfica (sexo y edad), especialidad médica, situación laboral, años de experiencia, centro de trabajo, asistencia a congresos y su tipo (autonómicos, nacionales e internacionales) y tipo de fuentes de información que usa, así como su frecuencia. En el caso de
los estudiantes se recogió además información sobre método de acceso al grado, curso, créditos superados, formación en Urología, asistencia a congresos y nivel de conocimiento de las mismas fuentes de información que en el caso de los sanitarios.
Luego se realizó un análisis descriptivo incluyendo medidas de frecuencia absolutas y relativas para las variables cualitativas, y media y deviación estándar para las variables cuantitativas. Para analizar las variables recogidas se compararon las respuestas de los diferentes casos clínicos con los demás datos sociodemográficos y formativos, empleando el test de la Chi-Cuadrado de Pearson, y el test exacto de Fisher cuando fue necesario. El nivel de confianza empleado para el valor de P es del 95%. Para ello se dispuso del programa IBM SPSS Statistics 25.
3. Resultados
3.1. Características de la población de estudio
El total de la muestra hacen una edad media de 28,1 años (desviación estándar (DE) 10,2), siendo de 23,3 años (DE 2,5) entre los estudiantes y de 40,6 años (DE 12,2) en los profesionales sanitarios. Se aprecia una mayor participación por parte del sexo femenino, con 101 mujeres (67,8%) frente a 48 hombres (32,2%).
3.2. Características de los estudiantes de Medicina
La tabla 1 recoge las características principales de los estudiantes, viendo como el grueso de los estudiantes accede al grado tras superar las pruebas de acceso a la universidad. Son así los alumnos de sexto curso los que más han participado (56,5%), siendo los de cuarto curso los que menos (4,6%).
3.3. Características de los profesionales sanitarios
En la Tabla 2 se muestran las características de profesionales sanitarios, distinguiendo 12 especialistas en formación y 29 facultativos especialistas de área. En referencia a la participación en congresos, la gran mayoría ha participado en algún congreso de carácter nacional en el último año, mientras que 7 no han participado en ningún congreso en el último año, tanto nacional como internacional.
3.4. Fuentes de acceso a la información conocidas y utilzadas
Una vez recogidos los datos que hacen referencia a las fuentes de información que conocen y utilizan los estudiantes y los profesionales sanitarios, se ha observado que tanto UpToDate (51,9% frente al 95,1%), Trip Database (3,7% y 43,9%), Cochrane Library (30,6% y 87,8%) como las revistas científicas nacionales (41,7% y 95,2%) e internacionales (46,3% y 80,5%) son más frecuentadas por profesionales sanitarios que por estudiantes de manera estadísticamente significativa. Tanto UpToDate como PubMed son los dos motores de búsqueda más utilizados.
3.5. Conocimientos sobre las diferentes pruebas de cribado de cáncer y factores asociados
Tras evaluar el grado de conocimiento sobre la existencia, o no, de los cribados poblacionales de diferentes tipos de cáncer, se encontró que la mayoría de ellos conocen las recomendaciones, excepto para dos: el cribado del cáncer de cérvix y el cribado del cáncer de próstata. Por un lado, el cribado del cáncer de cérvix es mejor conocido por estudiantes de Medicina, con un 84,3% frente a un 68,3% de los profesionales sanitarios (p<0,05). Mientras que el cribado del cáncer de próstata es el que presenta un menor nivel de conocimiento en ambos grupos, un 36,9% de los encuestados demostraron un bajo nivel de conocimiento, 31,7% entre los profesionales y 38,9% entre los estudiantes de Medicina.
La tabla 3 recoge las variables asociadas a un mayor grado conocimiento del cribado del cáncer de próstata. En el análisis crudo no se identifican diferencias entre los cursos, a pesar de que los alumnos de quinto son los que presentan mejores resultados. Donde sí hay claras diferencias es entre las especialidades médicas, destacando por su mayor porcentaje de respuestas correctas la Oncología, mientras que los especialistas en Urología se posicionan tercer lugar, al no identificar un 22,2% de ellos cuáles son las recomendaciones actuales de dicho cribado.
3.6. Conocimientos específicos del cáncer de próstata y su cribado. Aplicación en la práctica clínica.
En nuestro interés por averiguar el grado de conocimiento y de uso correcto del cribado del cáncer de próstata, enfrentamos a nuestros participantes a tres casos clínicos diferentes.
El primero de ellos hace referencia a un paciente sano de 67 años que nos pide hacerse una prueba de PSA (tabla 4). En este caso, son los de quinto curso los que muestran mejores resultados entre los estudiantes. Dentro de las especialidades médicas, tienen un mayor grado de acierto los especialistas en Oncología Médica, mientras que son los urólogos los que presentan el menor porcentaje de aciertos, grupo en el que un 77,8% pedirían la prueba de PSA a los pacientes directamente sin analizar las ventajas e inconvenientes.
El segundo caso trata sobre un paciente de 56 años con antecedentes familiares de cáncer de próstata que solicita hacerse una prueba de PSA (Tabla 5). Entre los médicos, la respuesta del 100% de los urólogos es incorrecta, ya que todos ellos pedirían la prueba de PSA a un paciente sin más patología urológica más allá de tener antecedentes familiares de cáncer de próstata en la familia. Problema semejante al que se planteaba en el caso 1.
El último de los casos versa sobre un paciente de 59 años, que padece cáncer de próstata asintomático de muy bajo riesgo, para así evaluar cuánto saben nuestros participantes sobre la vigilancia activa como alternativa terapéutica (Tabla 6).
Volvemos a apreciar diferencias entre los diferentes cursos, destacando, una vez más, los integrantes de quinto curso como aquellos con mejores resultados. Dentro de las especialidades, hay que destacar que todos los urólogos examinados actuarían de forma correcta valorando la vigilancia activa como una alternativa clara de tratamiento.
4. Discusión
Tanto entre los estudiantes como entre los especialistas hay una alta frecuencia de participantes que no son conscientes de las directrices marcadas por las guías de práctica clínica más actuales en referencia al PSA como método de cribado poblacional. Mismamente, el 39,6% de los participantes no son capaces de resolver correctamente el caso clínico 1, mientras únicamente el 31,5% solventa bien el caso clínico 2.
A pesar de lo que indican las guías de práctica clínica de la Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria de nuestro país (3) y de la Asociación Europea de Urología (15), un 31,7% de los médicos encuestados sigue creyendo que existe recomendación poblacional para el cribado de cáncer de próstata, y un 43,9% la harían directamente a cualquier paciente que así se lo pidiera, sin informar antes sobre un balance entre riesgos y beneficios (11). Sin embargo, el nivel de conocimiento del mismo varía en función de diferentes características. Así, aunque una mejor identificación del mismo parece estar asociada a las especialidades de Oncología, Medicina de Familia y Urología, entre ellos siguen errando un 12,5%, un 20% y un 22,2%, respectivamente.
El simple hecho de tener antecedentes familiares de cáncer de próstata es considerado criterio suficiente para solicitar la prueba de PSA por el 100% de los urólogos y el 88,9% de los médicos internistas, frente al 53,7% de los estudiantes de Medicina, que no estarían de acuerdo. Esto nos da una breve visión de la facilidad con la que los participantes acuden a la medición de los niveles de PSA sin tener en cuenta las consecuencias que puede acarrear en el paciente.
Los estudiantes encuestados han identificado en mayor grado, frente a los médicos, los cribados poblacionales que sí están recomendados de rutina en la práctica clínica, a excepción del cribado del cáncer de próstata, que es más conocido en los últimos cursos del grado. Mención especial merece el cribado de cáncer de cérvix, por el que un 31,7% de los sanitarios encuestados no lo contemplan como una recomendación población, en contraposición al 84,3% de los estudiantes que sí conocen de su correcta realización rutinaria.
En referencia al uso de las diferentes fuentes de información científica, los profesionales sanitarios las conocen y utilizan en mayor porcentaje que los estudiantes. Entre estos últimos destacan PubMed y Google Scholar, mientras que Trip Database es la menos conocida. Todo esto podría hacernos reflexionar sobre si se debería fomentar más el uso de estas herramientas en las aulas como método educativo de apoyo, sobre todo teniendo presente cuán importantes pueden llegar a ser en un futuro para la constante actualización de sus conocimientos (14).
Entre las limitaciones con las que cuenta este estudio, encontramos que un tamaño muestral de 149 puede ser insuficiente, sobre todo si pretendemos extrapolar los resultados a los estudiantes de Medicina de la Universidad de Granada y a los profesionales sanitarios de esta provincia. Así, un muestreo aleatorio, para elegir la muestra de entre la población, nos habría aportado más representatividad que el muestreo por conveniencia que hemos utilizado. A esto hay que sumar que ninguno de los cuestionarios ha sido correctamente validado.
Los resultados obtenidos parecen estar de acuerdo con que un mayor grado de estudios y determinadas especialidades permitirían a los encuestados desenvolverse mejor en el cribado del cáncer de próstata. Sin embargo, un mayor tamaño de muestra, que conlleve una mejor representatividad de la población, puede arrojarnos valores diferentes a los observados en determinadas variables, a pesar de que probablemente aporte resultados en la misma dirección. Así, la necesidad de la formación continua y de un uso frecuente de las fuentes de información se hace necesario desde la formación en los estudios de grado en Medicina.
5. Conclusión
Los resultados muestran que puede existir cierto desconocimiento a la hora de identificar que la realización del cribado de cáncer de próstata no está recomendada de forma activa en la población general. Sin embargo, en la muestra obtenida, las especialidades que han presentado un mayor grado de conocimiento de forma reiterada son Oncología y Medicina de Familia y Comunitaria, así como los cursos de quinto y sexto, lo que puede apuntar hacia posibles asociaciones subyacentes.
6. Referencias
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AMU 2021. Volumen 3, Número 1
Fecha de envío: Fecha de aceptación: Fecha de publicación:
14/03/2021 04/04/2021 31/05/2021
Cita el artículo: Reina-Reina I. Cribado del cáncer de próstata. ¿Realmente hacemos lo que nos recomiendan las guías de práctica clínica? AMU. 2021; 3(1):40-51